Gesetzliche und private Krankenversicherung

In Deutschland besteht eine Pflicht, den Krankenversicherungsschutz aufrechtzuerhalten. Ob die Absicherung über die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) oder die private Krankenversicherung (PKV) erfolgt, hängt unter anderem vom Beschäftigungsstatus und den gesetzlichen Voraussetzungen ab. Für Arbeitnehmer gelten andere Regeln als für Selbstständige und Beamte. Die rechtliche Einordnung entscheidet zunächst darüber, ob eine Person in der GKV pflichtversichert ist oder eine Wahlmöglichkeit hat.

Versicherungspflicht seit 2009

Seit dem 1. Januar 2009 gilt in Deutschland eine allgemeine Pflicht zur Krankenversicherung. Nach § 193 Abs. 3 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) müssen Personen mit Wohnsitz in Deutschland eine Krankheitskostenversicherung unterhalten, sofern sie nicht anderweitig abgesichert sind. Die Regelung zielt darauf, Versicherungslücken zu vermeiden und sicherzustellen, dass notwendige ambulante und stationäre Behandlungen grundsätzlich versichert sind.

Die Pflicht bedeutet nicht, dass alle Einwohner dieselbe Versicherungsform wählen müssen. Wer der gesetzlichen Krankenversicherung zugeordnet ist, erhält den Schutz über die GKV; wer nicht dort versichert ist, muss eine den gesetzlichen Vorgaben entsprechende private Absicherung haben. Für Arbeitnehmer richtet sich der Versicherungsstatus insbesondere nach dem regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt und den Vorschriften des Sozialgesetzbuchs Fünftes Buch (SGB V). Selbstständige und Beamte fallen im Regelfall nicht allein aufgrund ihres Berufs unter die Pflichtmitgliedschaft in der GKV.

Der Versicherungsstatus kann sich ändern, wenn sich Beschäftigung, Einkommen oder persönliche Voraussetzungen verändern. Ein Wechsel aus einer pflichtversicherten Beschäftigung in eine selbstständige Tätigkeit ist daher versicherungsrechtlich anders zu beurteilen als ein bloßer Wechsel des Arbeitgebers. Die Pflicht, überhaupt versichert zu sein, bleibt davon unberührt.

Wer gesetzlich pflichtversichert ist

Die GKV-Pflichtversicherung betrifft vor allem Arbeitnehmer und Auszubildende, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die geltende Versicherungspflichtgrenze nicht überschreitet. Auch Bezieher von Arbeitslosengeld I sind grundsätzlich pflichtversichert; für einzelne Personengruppen gelten gesetzliche Ausnahmen. Studierende unterliegen während bestimmter Abschnitte ihres Studiums ebenfalls regelmäßig der studentischen Versicherungspflicht, sofern keine Befreiung oder andere vorrangige Absicherung greift.

Die folgende Übersicht zeigt den Regelfall und die wesentlichen Wahlmöglichkeiten der drei Berufsgruppen.

GKV-Pflicht und Wahlmöglichkeiten nach Berufsgruppe

Personengruppe	Standardfall	Wahlmöglichkeit
Arbeitnehmer	GKV-pflichtversichert, wenn das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt die Versicherungspflichtgrenze nicht überschreitet.	Bei Überschreiten der Grenze kann eine private Versicherung möglich sein; freiwillige GKV-Mitgliedschaft ist ebenfalls möglich.
Selbstständige	Allein durch die selbstständige Tätigkeit besteht üblicherweise keine GKV-Pflicht.	Je nach Vorversicherung und gesetzlichen Voraussetzungen ist eine freiwillige GKV-Mitgliedschaft möglich; alternativ kommt die PKV infrage.
Beamte	Im Regelfall keine GKV-Pflicht aus dem Beamtenverhältnis; häufig ergänzt eine private Restkostenversicherung die Beihilfe.	Eine freiwillige GKV-Mitgliedschaft kann möglich sein, wenn die Voraussetzungen erfüllt sind; die konkrete Beihilfe richtet sich nach dem Dienstherrn.

Bei Selbstständigen bestehen besondere gesetzliche Zuordnungen: Künstler und Publizisten können beispielsweise über die Künstlersozialversicherung pflichtversichert sein. Auch bei Beschäftigten gelten Ausnahmen, etwa bei geringfügiger Beschäftigung; maßgeblich sind dann die konkreten Voraussetzungen des SGB V.

Wer sich privat versichern kann

Für Arbeitnehmer kommt ein Wechsel in die PKV grundsätzlich in Betracht, wenn ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt über der Versicherungspflichtgrenze liegt. Entscheidend ist nicht eine einzelne Sonderzahlung, sondern die vorausschauende Beurteilung des regelmäßigen Entgelts nach den gesetzlichen Regeln. Wird die Grenze nicht überschritten, bleibt ein Arbeitnehmer im Regelfall gesetzlich pflichtversichert und kann nicht allein durch einen Antrag in einen privaten Volltarif wechseln.

Selbstständige können sich häufig unabhängig von einer Einkommensgrenze privat versichern, weil ihre Tätigkeit normalerweise keine Versicherungspflicht als Arbeitnehmer auslöst. Ob stattdessen eine freiwillige GKV-Mitgliedschaft möglich ist, hängt unter anderem von der bisherigen Versicherung und den gesetzlichen Beitrittsvoraussetzungen ab. Sonderregelungen, etwa für über die Künstlersozialversicherung abgesicherte Personen, können den Status verändern.

Beamte können ebenfalls eine private Absicherung wählen. Im typischen Modell übernimmt die Beihilfe des Dienstherrn einen Teil der beihilfefähigen Krankheitskosten; eine private Restkostenversicherung deckt den verbleibenden Anteil ab. Höhe und Umfang der Beihilfe unterscheiden sich je nach Bund oder Land sowie nach persönlichen Umständen. Wer stattdessen in der GKV versichert ist, sollte die jeweils geltenden Beihilfe- und Mitgliedschaftsregeln prüfen, da sich die Finanzierung von der Kombination aus Beihilfe und Restkostentarif unterscheidet.

Die Möglichkeit, sich privat zu versichern, bedeutet nicht automatisch, dass jeder Tarif ohne weitere Prüfung verfügbar ist. Bei üblichen PKV-Tarifen bewertet der Versicherer vor Vertragsabschluss Gesundheitsangaben und weitere tarifrelevante Merkmale; je nach Ergebnis können Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse vorgesehen sein. Für die konkrete Versicherungswahl zählen daher sowohl der rechtliche Zugang als auch die Bedingungen des angebotenen Vertrags.

Die Unterschiede zwischen GKV und PKV betreffen nicht nur die Berechnung des Beitrags, sondern auch den Ablauf der Behandlung und die Absicherung von Angehörigen. In der gesetzlichen Krankenversicherung hängt der Beitrag grundsätzlich von den beitragspflichtigen Einnahmen ab; in der privaten Krankenversicherung bestimmen vor allem Eintrittsalter, Gesundheitszustand und Tarif die Prämie. Auch beim Arztbesuch unterscheiden sich die Wege: In der GKV wird die Behandlung meist direkt über die elektronische Gesundheitskarte abgerechnet, während privat Versicherte häufig zunächst eine Rechnung erhalten. Für Familien ist wichtig, dass die GKV unter den Voraussetzungen des § 10 SGB V eine beitragsfreie Mitversicherung ermöglicht, die PKV hingegen individuelle Verträge vorsieht. Bei der Wahl und Fortführung der Absicherung spielen zudem Altersrückstellungen und die gesetzlichen Grenzen einer Rückkehr in die GKV eine Rolle.

Beitrag nach Einkommen oder nach Risiko

In der GKV richtet sich der Beitrag grundsätzlich nach den beitragspflichtigen Einnahmen. Bei Beschäftigten wird er in der Regel aus dem Arbeitsentgelt berechnet und von Arbeitgeber und Arbeitnehmer gemeinsam getragen. Steigt oder sinkt das Einkommen, verändert sich der Beitrag innerhalb der gesetzlichen Berechnungsregeln entsprechend. Für die Beitragshöhe ist dabei nicht entscheidend, ob eine Person häufig oder selten ärztliche Leistungen in Anspruch nimmt: Versicherte derselben Krankenkasse zahlen bei vergleichbarer beitragspflichtiger Einnahme grundsätzlich denselben prozentualen Beitrag.

In der PKV wird die Prämie dagegen für die versicherte Person und den gewählten Tarif kalkuliert. Zu den maßgeblichen Faktoren zählen das Eintrittsalter, das Ergebnis der Gesundheitsprüfung und der Umfang der versicherten Leistungen. Je nach Vertrag wirken sich außerdem Selbstbeteiligung und vereinbarte Tarifbausteine auf die monatliche Prämie aus. Das aktuelle Einkommen ist nicht die laufende Berechnungsgrundlage; eine Gehaltserhöhung führt deshalb nicht automatisch zu einer höheren Prämie und ein Einkommensrückgang senkt sie nicht unmittelbar.

Der Unterschied zeigt sich besonders bei Veränderungen im Lebenslauf. In der GKV wirkt sich eine Änderung der beitragspflichtigen Einnahmen auf die Beitragsberechnung aus. In der PKV bleibt die vereinbarte Prämie grundsätzlich einkommensunabhängig; mögliche Beitragsanpassungen richten sich nach den gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben sowie der Entwicklung der kalkulierten Kosten, nicht einfach nach dem Gehalt der versicherten Person. Ein Tarifwechsel innerhalb des Versicherers kann nach § 204 VVG unter bestimmten Voraussetzungen möglich sein; dabei sind Leistungsumfang und erworbene Rechte zu beachten.

Für die Einordnung der beiden Modelle sind daher unterschiedliche Fragen relevant: Bei der GKV steht die Höhe und Zusammensetzung der beitragspflichtigen Einnahmen im Mittelpunkt. Bei der PKV kommt es auf die individuelle Kalkulation des Vertrags und darauf an, welche Leistungen der Tarif umfasst. Eine Gegenüberstellung allein anhand der aktuellen Monatsprämie bildet diese unterschiedlichen Berechnungsgrundlagen nicht ab.

Sachleistung und Kostenerstattung

Die GKV arbeitet überwiegend nach dem Sachleistungsprinzip. Versicherte weisen sich in der Arztpraxis mit der elektronischen Gesundheitskarte aus; die Praxis rechnet die erbrachten Leistungen anschließend im Rahmen der geltenden Abrechnungsregeln mit der Kassenärztlichen Vereinigung ab. Für eine Behandlung innerhalb des GKV-Leistungskatalogs müssen Versicherte deshalb normalerweise nicht zuerst die gesamte Arztrechnung bezahlen. Zuzahlungen können bei bestimmten Leistungen anfallen, etwa für verordnete Arzneimittel oder einen Krankenhausaufenthalt.

In der PKV gilt typischerweise das Kostenerstattungsprinzip. Die versicherte Person erhält von Arzt, Zahnarzt oder Krankenhaus eine Rechnung und prüft, ob die aufgeführten Leistungen zum vereinbarten Tarif passen. Anschließend reicht sie die Rechnung beim Versicherer ein, häufig über ein Kundenportal oder eine App. Der Versicherer erstattet die tariflich anerkannten Kosten ganz oder teilweise; ein vereinbarter Selbstbehalt oder tarifliche Begrenzungen können den Erstattungsbetrag reduzieren.

Die Rechnung bleibt zunächst eine Forderung an die behandelte Person. Sie muss sie fristgerecht begleichen, auch wenn die Erstattung durch den Versicherer noch aussteht. Die Bearbeitungsdauer hängt vom Versicherer, der Vollständigkeit der Unterlagen und möglichen Rückfragen ab; eine für alle PKV-Verträge einheitliche Erstattungsfrist gibt es nicht. Bei stationären Behandlungen kann eine direkte Abrechnung zwischen Krankenhaus und Versicherer vereinbart oder genutzt werden, während ambulante Rechnungen häufig zunächst an die versicherte Person gehen.

Damit unterscheiden sich auch die Schritte nach dem Arztbesuch: In der GKV erfolgt die Abrechnung üblicherweise zwischen Leistungserbringer und Abrechnungsstellen, in der PKV sind Rechnung, Einreichung und Erstattung Teil des Ablaufs für die versicherte Person. Entscheidend ist bei einer privaten Rechnung, die Tarifbedingungen und die ausgewiesenen Zahlungsfristen zu berücksichtigen.

Familienversicherung

Die GKV kann Ehegatten, eingetragene Lebenspartner und Kinder beitragsfrei familienversichern, wenn die Voraussetzungen des § 10 SGB V erfüllt sind. Dazu zählen insbesondere die jeweils geltenden Einkommensgrenzen; außerdem darf die betreffende Person nicht hauptberuflich selbstständig tätig sein. Die Einkommensgrenzen werden gesetzlich festgelegt und können sich ändern. Ob eine Mitversicherung möglich ist, hängt deshalb von der persönlichen Situation und dem regelmäßigen Einkommen des Familienangehörigen ab.

Für Kinder gelten eigene gesetzliche Voraussetzungen und Altersgrenzen. Eine Besonderheit besteht, wenn ein Elternteil nicht gesetzlich versichert ist: Unter den Bedingungen des § 10 SGB V kann die beitragsfreie Familienversicherung des Kindes ausgeschlossen sein, wenn dieser Elternteil regelmäßig mehr verdient als der gesetzlich versicherte Elternteil und sein Einkommen über der maßgeblichen Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt. Die Prüfung betrifft damit nicht nur das Einkommen des Kindes, sondern gegebenenfalls auch die Versicherungs- und Einkommensverhältnisse der Eltern.

In der PKV gibt es keine beitragsfreie Familienversicherung nach dem Muster der GKV. Ehepartner und Kinder benötigen grundsätzlich eigene Versicherungsverträge, für die jeweils eine Prämie anfällt. Die Höhe richtet sich nach den Merkmalen der versicherten Person und dem gewählten Tarif; für ein Kind wird daher ein eigener Beitrag kalkuliert. Die Prämien mehrerer Familienmitglieder können sich zu einer erheblichen laufenden Belastung summieren, auch wenn einzelne Angehörige nur wenige Leistungen beanspruchen.

Bei einem Familienvergleich sollten deshalb nicht nur die Prämie einer einzelnen erwachsenen Person, sondern auch die Absicherung von Partner und Kindern betrachtet werden. In der GKV hängt eine beitragsfreie Mitversicherung von den gesetzlichen Voraussetzungen ab; in der PKV werden die Kosten für jedes Familienmitglied anhand des jeweiligen Vertrags bestimmt.

Alter und Rückkehr

In der PKV werden Altersrückstellungen gebildet, um einen Teil der erwarteten höheren Gesundheitsausgaben im Alter bereits während der Versicherungszeit zu finanzieren. Sie wirken der altersbedingten Kostenentwicklung entgegen, garantieren aber nicht, dass die Prämie im Alter unverändert bleibt. Beitragsanpassungen können weiterhin erforderlich werden, wenn sich die tatsächlichen Ausgaben dauerhaft anders entwickeln als bei der Kalkulation angenommen. Die genaue Wirkung hängt vom Vertrag und dessen Tarifbedingungen ab.

Das Eintrittsalter ist bei einem Neuabschluss ein Faktor der Prämienkalkulation. Wer erst in einem höheren Alter in die PKV eintritt, hat im Regelfall weniger Zeit, Rückstellungen aufzubauen; zugleich fließen Gesundheitszustand und Tarifumfang in die Kalkulation ein. Ein späterer Wechsel innerhalb der PKV hebt diese Zusammenhänge nicht automatisch auf. Für Versicherte ist daher der langfristige Verlauf des Vertrags ebenso wichtig wie die anfängliche Monatsprämie.

Eine Rückkehr aus der PKV in die GKV ist an gesetzliche Voraussetzungen gebunden und insbesondere ab dem 55. Geburtstag stark eingeschränkt. Nach § 6 Abs. 3a SGB V bleibt eine Person unter bestimmten Voraussetzungen versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt einer möglichen Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert war und während mindestens der Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder hauptberuflich selbstständig tätig war. Damit kann eine Rückkehr über eine neu eintretende Versicherungspflicht praktisch ausgeschlossen sein; maßgeblich sind die konkreten Versicherungszeiten und der jeweilige Status.

Für die private Absicherung bestehen zugleich gesetzliche Schutzvorgaben. Der Versicherer muss einen Basistarif anbieten, dessen Leistungen sich am Leistungsumfang der GKV orientieren. Eine substitutive Krankheitskostenversicherung kann der Versicherer nach § 206 VVG grundsätzlich nicht ordentlich kündigen. Diese Regelungen betreffen den Fortbestand und den möglichen Tarifrahmen, ändern aber nicht automatisch die vereinbarten Leistungen eines anderen Tarifs.

Vergleichstabelle GKV und PKV

Die vier Kriterien zeigen, welche Vertragsmerkmale bei einem Vergleich der GKV und PKV zu prüfen sind. Die tatsächliche Ausgestaltung hängt bei der PKV vom Tarif und bei der GKV von den gesetzlichen Regelungen ab.

Merkmale der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung

Kriterium	GKV	PKV
Beitrag	Grundsätzlich einkommensabhängige Berechnung aus beitragspflichtigen Einnahmen; bei Beschäftigten wird der Beitrag üblicherweise gemeinsam mit dem Arbeitgeber getragen.	Prämie nach Eintrittsalter, Gesundheitszustand und gewähltem Tarif; das laufende Einkommen ist nicht die Berechnungsgrundlage.
Leistungen	Leistungsanspruch nach den gesetzlichen Vorgaben; üblicherweise Abrechnung über die elektronische Gesundheitskarte und die Abrechnungsstellen.	Leistungsumfang nach individuellem Vertrag; Rechnungen werden entsprechend den Tarifbedingungen erstattet.
Familienregelung	Beitragsfreie Familienversicherung für berechtigte Angehörige möglich, wenn die Voraussetzungen des § 10 SGB V erfüllt sind.	Grundsätzlich eigener Vertrag und eigene Prämie für jedes versicherte Familienmitglied.
Alter und Rückkehr	Eintritt in die GKV richtet sich nach dem Versicherungsstatus und den gesetzlichen Voraussetzungen; ab 55 Jahren gelten für eine Rückkehr enge Grenzen nach § 6 Abs. 3a SGB V.	Altersrückstellungen können einen Teil der späteren Gesundheitskosten finanzieren; Rückkehr in die GKV ist nicht jederzeit möglich.

Für die persönliche Einordnung sind neben diesen Kriterien die konkreten Einkommens-, Familien- und Versicherungsverhältnisse sowie der jeweilige Tarifumfang maßgeblich.